关于印发《益阳市城镇职工生育
保险统筹医疗项目及支付标准》的通知

各区、县（市）劳动和社会保障局、计生委、财政局、卫生局、物价局、市本级生育保险参保单位和定点医疗机构：
为认真贯彻落实《益阳市人民政府办公室关于贯彻实施〈湖南省城镇职工生育保险办法〉有关事项的通知》，根据省劳动和社会保障厅、计生委、财政厅、卫生厅、物价局《关于印发〈湖南省城镇职工生育保险诊疗服务项目及支付标准管理暂行办法〉的通知》（湘劳社政字〔2004〕13号）精神，我们研究制定了《益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目及支付标准》，现印发给你们，请认真遵照执行，并就有关问题作如下通知：
一、此次印发的生育保险统筹医疗项目及支付标准，其中医疗项目是参照省直单位和其他市州的生育保险统筹项目制定的，基本囊括了我市医疗单位现有的生育医疗项目（病种）；支付标准是基本依据省物价局、卫生厅2002年印发的《湖南省医疗服务价格实用手册》中的收费标准和摸底测算生育保险统筹基金承受能力后确定的，有的项目支付标准还适当考虑到了手术后的基本用药需要而有所提高。项目和标准制定后，我们几次征求了市属部门医疗机构的意见，进行了调整完善。
二、此次印发的生育保险统筹医疗项目及支付标准，即为生育保险统筹基金支付费用的项目和标准，各生育保险定点医疗机构必须严格控制超过统筹医疗项目范围及支付标准的个人自付费用的发生。凡为参保职工提供统筹医疗项目之外的或超过支付标准的医疗服务时，经主治医师必须在事先征得参保职工或其家属签字同意，否则，其费用由定点医疗机构负担，各定点医疗机构发生的参保职工生育医疗费的平均个人自付比例不得超过20%（婴儿的医疗、护理、保健费用除外），并实行按月考核制度。凡超过平均自付比例，加重个人负担的定点医疗机构，其超过比例的个人自付费用由生育保险经办机构在结算统筹基金支付的医疗费中予以扣除。
三、参保职工在定点医疗机构发生的属于生育保险统筹医疗项目及支付标准以内的医疗费用，其门诊医疗费由职工本人全额垫付后按有关规定到生育保险经办机构报销；住院医疗费在职工出院后由定点医疗机构与生育保险经办机构按月审核结算。
四、定点医疗机构必须与生育保险经办机构签订医疗服务协议，在诊疗过程中应切实履行服务协议，坚持首诊负责制，做到合理检查，合理治疗、合理用药。
五、定点医疗机构为参保职工提供生育、终止妊娠或计划生育手术前，其接诊人员和医院医保科工作人员须认真核验其参保职工的社会保障卡（IC卡）、《生育证》，确保就诊人员身份与出示的证件相符，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险统筹基金结算范围；同时，按要求将情况造册登记，并将无《生育证》人员及时报告县乡计生部门。
六、定点医疗机构为参保职工结束诊疗后应为其出具医学证明，出具的证明必须实事求是，不得弄虚作假。否则，流失的生育保险基金由定点医疗机构负担。
七、定点医疗机构必须与生育保险经办机构进行计算机信息联网。随时在网上传送参保人员当日发生的诊疗项目及费用发生情况，医疗终结时进行网上费用结算。定点医疗机构使用的信息管理必须与生育保险经办机构信息系统相匹配，能够满足审核、统计、结算、查询等要求。
八、各区、县（市）可根据《益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目及支付标准》的规定，结合本地实际，对生育保险统筹医疗支付标准作适当调整，但调整幅度最高不得超过20%。

附件：益阳市城镇职工生育保险统筹医疗项目及支付标准